医疗保险政策“明白纸”——之城乡居民医疗保险篇

一、参保缴费

1．城乡居民基本医疗保险什么时候开始参保缴费？

答：每年的9月1日至12月31日为集中参保期（外出务工人员可延长至次年2月底），享受期为次年1月1日至12月31日。

2．城乡居民基本医疗保险费要缴多少钱？

答：城乡居民基本医保实行“个人缴费+政府补助”相结合，每年调整发布来年的缴费标准。2026年的保费标准为1100元，其中：个人缴纳400元，财政补助700元。

3.安徽省基本医疗保险参保长效机制是什么？

（1）自2025年起，建立对居民医保连续参保人员和基金零报销人员的大病保险待遇激励机制。连续参保激励。对连续参加居民医保满4年的参保人员，之后每连续参保1年，大病保险年度最高支付限额提高3000元。基金零报销激励。对当年基金零报销的居民医保参保人员，次年提高大病保险最高支付限额3000元。累计提高总额不超过6万元。

（2）自2025年起，除特殊群体外，对未在居民医保集中参保期内参保或未连续参保的人员，设置参保后固定待遇等待期3个月；其中，未连续参保的，每多断保1年，原则上在固定待遇等待期基础上增加变动待遇等待期1个月，参保人员可通过缴费修复变动待遇等待期，每多缴纳1年可减少1个月变动待遇等待期，连续断缴4年及以上的，修复后固定待遇等待期和变动待遇等待期之和原则上不少于6个月。修复缴费标准参照修复缴费当年我省城乡居民医保个人缴费标准。对断保人员再参保的，每断保1年，降低大病保险年度最高支付限额3000元，累计降低总额不超过6万元。

二、门诊、住院费用报销

4．在一级及以下定点医疗机构和乡镇卫生院看病拿药、住院可以享受哪些报销？

答：（1）普通门诊报销。普通门诊可报费用可按免起付线、60%的比例、150元的年度报销限额进行报销。（2）“两病”门诊用药专项保障。经诊断患有高血压或糖尿病但未达到慢性病认定标准的，购买降压药、降糖药还可按免起付线、55%的比例报销，其中高血压年度报销限额为350元、糖尿病年度报销限额为400元。（3）门诊慢特病报销。患病后经认定符合83种疾病范围的，居民医保Ⅰ类门诊慢特病病种报销起付线150元，报销比例60%；居民医保Ⅱ、Ⅲ类门诊慢特病起付线和报销比例按照住院政策规定执行。（4）住院报销。超过200元“门槛费”的可报费用按90%的比例报销，封顶线30万元。

5．在二级和县级定点医疗机构看病拿药、住院可以享受哪些报销？

答：（1）门诊慢特病报销。患病后经认定符合83种疾病范围的，居民医保Ⅰ类门诊慢特病病种报销起付线150元，报销比例60%；居民医保Ⅱ、Ⅲ类门诊慢特病起付线和报销比例按照住院政策规定执行。（2）大额普通门诊。在普通门诊发生不属于慢特病范畴内的医药费用，超过1000元起付线的可报费用按45%的比例报销，年度封顶线2500元。 （3）住院报销。超过500元“门槛费”的可报费用按80%的比例报销，封顶线30万元。

6．在市属三级定点医院看病拿药、住院可以享受哪些报销？

答：（1）门诊慢特病报销。患病后经认定符合83种疾病范围的，居民医保Ⅰ类门诊慢特病病种报销起付线150元，报销比例60%；居民医保Ⅱ、Ⅲ类门诊慢特病起付线和报销比例按照住院政策规定执行。（2）大额普通门诊。在普通门诊发生不属于慢特病范畴内的医药费用，超过1000元起付线的可报费用按45%的比例报销，年度封顶线2500元。（3）住院报销。超过700元“门槛费”的可报费用按75%的比例报销，封顶线30万元。

7.在省内省级或市级妇幼健康服务机构门诊治疗18周岁以下苯丙酮尿症及四氢生物蝶呤缺乏症可以享受哪些报销？

答：患者的医药及专用食品费用可按免起付线、65%的比例、2万元的年度报销限额进行报销。

8.城乡居民医保生育补助标准是多少？

答：分娩（含剖宫产）住院实行定额补助，顺产1600元、剖宫产2400元。有并发症、合并症住院的按普通住院政策执行，但不再享受定额补助。

9.辅助生殖技术门诊怎么报销？

答：参保城乡居民在省内批准开展人类辅助生殖技术且纳入医保定点管理的医疗机构发生的辅助生殖门诊医疗费用，按规定纳入医保报销范围。医保实行单行支付，不设起付线，政策范围内费用居民医保报销比例为50%，年度最高支付限额为1万元。

10．在市域外或省外定点医院看病拿药、住院可以享受哪些报销？

答：（1）门诊慢特病报销。患病经认定符合83种疾病范围在省内市外异地就医的，异地急诊抢救人员和已办理转诊手续的省内异地就医人员报销比例下降 5 个百分点,非急诊或未办理转诊的其他临时外出就医人员下降 15 个百分点；在省外异地就医的，异地急诊抢救人员和已办理转诊手续的参保人员报销比例下降 10 个百分点,非急诊或未办理转诊的其他临时外出就医人员报销比例下降 20 个百分点。（2）大额普通门诊。在二级及以上医疗机构普通门诊发生不属于慢特病范畴内的医药费用，超过1000元起付线的可报费用按45%的比例报销，年度封顶线2500元。（3）住院报销。到市域外（不含省外）的省、市、县、乡各类别医院住院的，按照各类别医院的“门槛费”增加0.5倍，已办理转诊手续的报销比例在参保地相同级别医疗机构基础上下降5个百分点；未办理转诊手续的报销比例在参保地相同级别医疗机构基础上下降15个百分点。到省外医院住院的，“门槛费”按当次住院总费用的20%（低于2000元的按2000元计算，最高不超过1万元），已办理转诊手续的报销比例为60%，未办理转诊手续的报销比例为50%。

三、大病保险报销

11．听说基本医保报销后如果个人看病费用比较多，还可以享受“二次报销”，有这样的医保规定吗？

答：“二次报销”一般指的是城乡居民大病保险待遇。参加我市城乡居民基本医保的人员都会自动获得城乡居民大病保险待遇资格。参保居民患门诊慢特病或住院经城乡居民基本医保报销后，一年内个人负担的可报费用超过大病保险“门槛费”1.5万元的部分，大病保险实行分段费用报销：0—5万元（含5万元）报销比例60%；5—10万元（含10万元）报销比例65%；10—20万元（含20万元）报销比例75%；20万元以上报销比例80%。大病保险基金支付范围参照基本医保执行。已办理异地长期居住备案的人员在备案地就医的,执行参保地待遇保障政策。参保人员在参保地省内市域外就医的,异地急诊抢救人员和已办理转诊手续的参保人员大病保险各段报销比例下降 5 个百分点,非急诊或未办理转诊的其他临时外出就医人员大病保险各段报销比例下降 15 个百分点。省外异地就医的,异地急诊抢救人员和已办理转诊手续的参保人员大病保险各段报销比例下降 10 个百分点,非急诊或未办理转诊的其他临时外出就医人员大病保险各段报销比例下降 20 个百分点。一个保险年度内大病保险基金报销封顶线为 30万元。特困人员、低保对象、返贫致贫人口，大病保险起付线标准降低50%，大病保险各分段支付比例分别提高5个百分点，取消“封顶线”。

12.患有国家《罕见病目录》中收录的罕见病种时享受什么报销待遇？

答：对于国家《第一批罕见病目录》《第二批罕见病目录》中收录的部分罕见病病种,目前特殊治疗药品尚未纳入基本医疗保险药品目录范围的,罕见病患者在定点医疗机构发生的符合药品法定适应症或有临床循证医学证据的门诊或住院合规罕见病药品费用,大病保险基金实行单行支付。统一起付线为 2 万元,起付线以上部分继续执行大病保险分费用段按比例报销,支付金额计入大病保险年度最高支付限额。已办理异地长期居住备案的跨省人员罕见病待遇按照省内政策执行;异地转诊就医人员以及异地急诊抢救人员大病保险各段报销比例下降 10 个百分点,未转诊的临时外出就医人员大病保险各段报销比例下降20 个百分点。

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