市医保局提升门诊慢特病管理服务质效

　　为加强门诊慢特病精细化管理服务，池州市医保局坚持问题导向与目标导向相结合，从优化服务、智能审核、慢病抽检、专家管理等方面持续发力，打出管理服务“组合拳”，进一步提升医保基金使用效率，切实减轻参保患者门诊医疗费用负担。

　　规范鉴定管理，推动慢病服务“更细”。修订完善门诊慢特病鉴定专家管理制度，明确准入与退出机制，实行“凡进必审、动态调整”，严把准入关口，从全市临床医学等专业人才中重新遴选157名业务过硬、责任心强的专家入库，联合卫健、纪检监察、市场监管等部门从严审核专家信息，持续提升队伍专业素质。建立超时预警提醒机制，严格审核结论出具时限，确保门诊慢特病鉴定服务高效，累计完成门诊慢特病病种认定6万余人次。建立门诊慢特病鉴定业务常态化抽检机制，结合医保经办系统内部控制检查，按比例抽取门诊慢特病鉴定业务进行复核，通过医保系统数据比对核验、查阅鉴定申报材料、逐份复审诊断病历等方式，累计抽检数据2681条，推动鉴定流程更加规范高效。

　　优化经办服务，推动待遇保障“更快”。依托全省统一的医保信息平台，加强数据共享与业务协同，优化门诊慢特病经办服务流程，通过提取医保信息平台参保人员门诊慢特病数据，主动为医保关系转移、变更参保险种、变更统筹区的参保群众提供省内门诊慢特病待遇资格互认服务，实现“省内异地申请、待遇直接延续”，全市累计互认门诊慢特病待遇资格910人次。对待遇享受期限非“长期”门诊慢特病病种实行定期复审机制，主动筛选521条待遇享受到期人员信息，对符合条件者自动延长待遇享受周期，实现“无感续期”。通过“数据找人”精准识别门诊慢特病“即申即享”“免申即享”参保患者9947人次，真正让政策红利“免跑即享”。今年以来，全市累计享受门诊慢特病待遇45万人次，医保基金支付总额1.42亿元，88家异地联网定点医疗机构开通门诊慢特病跨省直接结算服务。

　　强化智能审核，推动基金监管“更准”。依托医疗保障智能审核系统，加强门诊慢特病用药全流程动态管控，进一步压实定点医药机构基金使用主体责任，引导参保人“谨遵医嘱、合理用药”。持续完善智能审核知识库、规则库，全市定点医药机构智能监管系统接入率达100%、应用率稳定在99%以上。全域推动医保外配处方规范化管理，发挥电子处方全程留痕和可追溯功能，全面梳理门诊慢特病用药规则，探索建立“慢特病用药异常关联”大数据监管模型，对异常情况及时预警、精准核查，促进基金监管协同增效。通过大数据筛查与智能分析，对门诊慢特病诊疗及收费行为实施常态化动态监测，累计筛查疑点数据5990条，筑牢基金安全防线。