贵池区医保局以DGR病历评审推动“靶向纠偏”护航基金安全

为规范医保经办服务行为，强化基金使用监管，贵池区医保局深入开展医保定点医疗机构住院病历专项评审工作，聚焦“规范、安全、高效”目标，通过“全流程核查+靶向性整改”模式，为医保基金安全运行与医疗服务质量提升保驾护航。

明确靶向评审重点。此次病历评审工作旨在通过“三个强化”实现医保管理精细化。一是强化病历书写规范。以DGR（按疾病诊断相关分组）付费为抓手，推动医疗机构聚焦病历记录完整性、诊断依据充分性及诊疗方案合理性，从源头提升医疗服务质量。二是强化基金使用监管。聚焦医保支付合规性，重点核查过度检查、虚计费用、串换项目等违规行为，严防基金“跑冒滴漏”。三是强化合理用药管理。针对抗菌药物、高值耗材、重点监控药品使用情况，对照临床指南与医保规定开展专项评估，保障患者用药安全与基金使用效益。

构建闭环评审机制。评审工作严格遵循“科学抽样、专家主导、问题导向、从严整改”原则，实施四步闭环管理。一是“智能筛查+精准抽样”。依托医保智能审核系统提取疑似问题病历，结合病种、费用、医师等多维度指标随机抽取评审样本，确保覆盖面与代表性，实现“大数据筛查+人工复核”双保险。二是“专家评审+现场核查”。遴选临床医疗、编码等领域专家，组成专项工作组开展现场评审，通过“病历研读+标准比对+集中研讨”方式形成专业判断。三是“问题反馈+报告生成”。评审专家严格填写《病历评审表》，重点从“病历规范性、诊疗合理性、收费合规性”三大维度形成评审报告，指明诊断依据不足、病程记录不完整、超标准收费等具体问题，为后续整改提供精准靶向。四是“限期整改+结果运用”。对评审认定不合规病历，当场下达整改通知书，要求医疗机构限期反馈整改情况；对确认违规使用的医保基金，依规予以扣减；对问题严重的情形，及时移交医保监管部门进一步核查处理，形成“发现问题—督促整改—结果运用”的管理闭环。

压实主体评审责任。为保障评审工作质效，贵池区医保局针对性提出三点工作要求：一是强化责任落实。要求各定点医疗机构提高思想认识，做好病历资料准备与配合工作，确保原始数据真实、完整、可追溯。二是狠抓问题整改。建立“台账式管理+销号制落实”整改机制，对评审反馈问题实行清单化督办，确保整改措施落地、整改效果达标。三是强化结果运用。将评审结果与医疗机构年度考核、医保基金总额预算分配挂钩，形成“激励先进、鞭策后进”的长效管理机制，推动医保精细化管理水平持续提升。