贵池区医保局推行“345”工作机制助推“三医”协同发展和治理

今年以来，贵池区医保局紧紧围绕“三医”协同发展和治理，健全“345”工作机制，切实抓好支付方式改革、药品耗材集采等重大改革任务落实，持续推动医疗保障事业高质量发展，不断提高人民群众医疗保障获得感、幸福感、安全感。    

政策“三协同”，医保改革强支撑。支付方式改革协同。深入实施DRG支付方式改革，开拓DRG付费与康复医疗、中医药医保支付政策衔接路径，遴选桡骨远端骨折、肛瘘病等10个中医优势病种，提高中医诊疗支付比例。拓展“日间病床”付费病种和“两病”门诊覆盖范围，支持乡村医疗机构和中医药事业发展。落实精神病类按床日付费和血透门诊单病种、肺结核门诊按日付费等支付政策，保障特殊疾病医治更便捷、待遇更有效。待遇保障协同。以推进紧密型医共体建设为抓手，积极引导群众有序就医，做好异地就医管理服务，大力推进基层首诊、双向转诊、急慢分治和上下联动的分级诊疗制度落实。全区下转基层医疗机构病人919人次，上转区级公立医疗机构病人1808人次；参保居民总住院率降至11.6%，区域内住院率提至84.38%。药品集采协同。落实药品集中带量采购医保基金结余留用政策，规范日常考核和政策兑现，让基金更安全、医院更受益、患者更满意。近5年来，全区落实国家药品集采9批21项、省及省级联盟药品集采9批，涉及药品近500种、8000余万个单位，节约医疗费用近亿元。

信息“四联通”，数智赋能促提升。部门数据联通。推动医保、民政、农业农村等部门数据联通，实行特困、低保、防贫监测对象等特殊群体动态资助参保，促进学生和老年群体参保提质，全方位实施全民参保计划。全区基本医保参保54.66万人，参保率99.37%，农村低收入和脱贫人口参保率100%。业务平台联通。依托药采平台、医保信息平台、医药机构HIS平台、商保机构数据平台等，开展大数据跟踪分析，召开药品集采、外伤案情等会商30余批次，压实医药机构责任，规范药品采购服务行为，解决城乡居民意外伤害调查难度大、界定困难等骗保风险隐患问题，合理减少医保基金支出559.38万元。智慧医保联通。全区550家医药机构开通医保码结算、11家二级及以上医疗机构实现挂号、就诊、取药等全流程“一码通办”、6家医疗机构开通医保移动支付，实现参保群众就医购药支付从刷卡向扫码、“刷脸”等安全便捷方式转变，全区医保码激活率达83%、结算率超64%。在全市率先开通医保智能语音服务热线，实现“7×24”小时“人工+智能”全天候“不打烊”政策咨询，服务群众超3.72万人次。医疗信息联通。根据参保人员住院治疗诊断信息、生育信息、医保报销数据，实现帕金森综合症等8种慢特病“免申即享”、恶性肿瘤等5种慢特病“即申即享”2581人次，实现生育津贴“免申即享”184人，动态调整医保身份属性2607人次，直接救助4.49万人次。

监管“五举措”，基金安全有保障。实施智能监管。利用医保智能审核监控系统和DRG 医疗管理工具，常态长效筛查DRG 支付疑点数据和病例，依托医保“大数据”，开展门诊统筹、生育津贴审核支付等疑点问题筛查，追回违规基金35.32万元。开展联动监管。推进医保、卫健、公安等部门监管横向联动，推动三级医保监管纵向贯通，实施跨统筹地区医保监管区域协同，追回违规基金368.6万元，破获1起冒用他人医保凭证违规购药骗保案件，首次跨省异地就医协同稽查9人次。探索第三方监管。引入商保机构协助开展意外伤害监管，组织会计师事务所开展定点医疗机构医保费用和药品、医用耗材进销存专项审计，追回违规基金35.4万元。推行延伸监管。将医保基金监管培训触角延伸到医保医师，根据医药机构和相关从业人员违规次数、频率和程度，约谈涉事人员45人，扣除医保医师年度积分8人，夯实基金监管纪律保障。倡导自律监管。构建医保评价与信誉考核体系，在医保部门介入检查前及专项检查自查阶段，对规定期限内自查自纠整改到位的定点医药机构免予其它处理。今年以来，全区医药机构自查自纠主动退还违规资金23次、4.98万元。