东至县医保局：“三结合”扎实开展城乡居民医保门诊统筹专项检查

坚持监管和服务相结合。坚持监管服务一体化，在监管中充分了解村级医疗机构在开展门诊统筹基金结算中面临的问题，收集群众、村医提出的意见和建议，共商应对之策；在政策服务上全方位解读门诊统筹医保报销政策，多形式宣传《医疗保障基金使用监督管理条例》等法规，指导帮助村级医疗机构规范门诊统筹结算行为，用主动作为的靠前服务，推动监管关口前移，确保监管有硬度、服务有温度。

坚持全面和重点相结合。通过日常巡查、智能监控等开展全覆盖检查，强化日常监管，保持医保基金监管高压态势；通过数据筛查、举报核查等开展重点检查，针对门诊统筹结算数据筛查出现的集中结算、药占比偏低、中医诊疗类服务项目次数多等异常信息，锁定重点检查村级医疗机构，从人证核对、虚增串换、分解套取等十个方面开展专项检查，点面结合，确保专项检查实效。

坚持协作和共治相结合。主动与县卫健委、县总医院等部门沟通对接，统筹多方力量开展联合检查，对检查发现问题，依法依规进行联合惩戒，并进行公开曝光，推动医保、医疗、医药对门诊统筹基金使用的共管共治。结合打击欺诈骗保专项整治工作，积极主动与检察、公安、司法和纪检监察等部门沟通协调，推动建立职能优势互补、联合联动联处的工作格局，形成专项检查强大合力。今年以来，该县已检查村级医疗机构152家，协议处理3家，行政处罚2家，暂停涉及医保基金使用的医药服务5家。