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【政策文件】【省级】安徽省医疗保障局安徽省财政厅关于印发安徽省医疗保障监管查处基金追回流程管理暂行办法的通知
浏览次数: 信息来源:安徽省医保局 发布时间:2020-04-29 10:25

各市医疗保障局、财政局,省属医疗机构:

为规范我省医疗保障监管查处应追回基金的认定、缴拨、核算、监管等方面的流程管理,有效解决医疗保障监管“最后一公里”问题,省医疗保障局、省财政厅联合制定了《安徽省医疗保障监管查处基金追回流程管理暂行办法》。现印发给你们,请遵照执行。

执行中如发现问题,请及时反馈给我们。

 

 

安徽省医疗保障局===========安徽省财政厅

2020429

 

 

 

 

 

 

安徽省医疗保障监管查处基金

追回流程管理暂行办法

 

第一章  总则

第一条==为规范我省医疗保障监管查处应追回基金的认定、缴拨、核算、监管等方面的流程管理,有效解决医疗保障监管“最后一公里”问题,维护医疗保障基金安全完整,形成“零容忍”打击欺诈骗保行为威慑效应和“常态化”医疗保障监管机制,依据《安徽省基本医疗保险监督管理办法》(省政府第284号令)、《社会保险基金财务制度》(财社〔2017144号)、《安徽省基本医疗保险定点医药机构服务协议范本(试行)》(皖医保发〔20199号)等规定,结合我省实际,制定本暂行办法。

第二条==本办法所称基金,指城镇职工基本医疗保险(含生育保险)、城乡居民基本医疗保险等基本医疗保险基金(以下统筹为“医保基金”)。

大病保险、城乡医疗救助、长期护理保险以及其他医疗保障基金的追回流程管理参照本办法执行。

第三条==本办法所称应追回基金,指医疗保障行政部门及其经办机构、执法监管机构(以下统称为“医疗保障部门”)在实施医疗保障监管行为中发现定点医药机构存在违法违规骗取套取医保基金情形,依据法律法规、定点医药机构协议约定等规定,并经依法依规查处认定应予以追回的基金。

巡视巡察、审计监督、财政监督及其他方面的外部监督依法依规认定应追回基金、或发现问题线索并移交由医疗保障部门查实处理的应追回基金,参照本办法规定追回。

第四条==本办法所称定点医药机构,指自愿与医疗保障经办机构签订医疗保障定点协议的医疗机构和零售药店。

第五条==本办法适用的追回,特指对医药机构医疗行为已经发生且完成医保结算的医保基金的追回。

行政执法机关作出的行政处罚资金,应依据有关规定上缴财政国库,按照“收支两条线”进行管理。

第六条==被追回医保基金的管理应遵循如下原则:一是依法依规、流程规范;二是足额完整、专款专用;三是应追必追、及时归集。

 

第二章  基金追回的认定

第七条==医疗保障部门实施监管查处的行为包括:

(一)日常监管检查;

(二)飞行检查、专项监管检查;

(三)委托第三方开展的监管检查;

(四)根据群众举报及有关方面移交违法违规线索,组织开展的监管查实查处行为;

(五)其他监督检查行为。

积极推动建立健全医疗保障部门上述监管行为的查处结果互认机制。

第八条==医疗保障经办机构应根据医疗保障行政部门的监管检查情况反馈(移交)情况,或依据日常稽核检查结果,依法依规作出书面处理决定,并依据处理决定对应追回的医保基金,出具《医疗保障监管查处基金追回通知单》(以下简称《通知单》)。

第九条==按照“应追必追、及时足额、完整归集”的要求,《通知单》原则上应明确细分基金的险种、追回额度、退缴时限、基金归属统筹地区、基金退缴接收账户(账户名称、账号、开户行)、联系人及联系方式等信息。

对于应追回但无法明确细分的基金,应明确追回额度、划拨时限、基金退缴接收账户、联系人及联系方式等信息。

第十条==追回基金的《通知单》,由医疗保障经办机构制发,主送至被监管查处的定点医药机构,同时抄送至同级医疗保障部门(基金监管、异地就医等机构)、财政部门等有关方面。

 

第三章  基金退缴及使用

第十一条==定点医药机构接到《通知单》后,应按时足额将应追回的医保基金退缴至指定的经办机构基金支出户,并在缴款后2个工作日内将缴款凭证复印件以适当方式告知《通知单》制发和账户管理机构。

对于本办法第九条规定的应追回但无法明确细化的基金,按如下方式进行退缴:

(一)属于省级医疗保障部门(含上级监管检查移交的,下同)监管查处的省属医疗机构应追回的基金,统一追缴至省异地就医周转金支出户,再按本办法第十四条规定细分划拨至市级统筹地区经办机构基金支出户。

(二)属于各市医疗保障部门监管查处应追回的基金,由各市医疗保障部门参照前款规定商同级财政部门研究决定。

第十二条==被追回的基金,定点医药机构记“冲销收入”相关科目;经办机构接收基金支出户记“冲销基金支出”相关科目核算。被追回基金追缴至经办机构基金支出户后,经办机构按财务制度规定与当地财政部门通过实时退款或年度结算等方式清缴至同级财政专户。

第十三条==被追回的基金,原则上按缴入账户的入账年度统一归集进入统筹地区医保统筹基金,按照医保统筹基金规定用于待遇支出,专账管理、专款专用,不得用于弥补医疗保障部门工作经费开支或挤占挪用于其他方面支出。

第十四条==对于本办法第十一条规定的应追回但无法明确细化、打包退缴至省异地就医周转金支出户的基金,在缴入账户后20个工作日内,由省医疗保障局(基金监管处会同省异地就医中心),根据各统筹地区上年度支付至被检查定点医药机构的基金总额的一定比例折算,提出被追回基金的细化分解意见,通过省异地就医周转金支出户退拨至市级统筹地区经办机构基金支出户,并书面告知省财政厅(社会保障处)和市级统筹地区经办机构。

例如:某省属医院认定应追回基金100万元,17个市级统筹地区2018年支付至该院的基金总额20000万元(省直890万元、合肥市1200万元、亳州市960万元……黄山市700万元)

则,应退款至亳州市的基金数额

=应追回基金数100万元*(亳州市上年支付基金数960/17个统

筹地区上年基金支付总额20000万)

=4.8万元

注:1.对于能区分为职工或居民医保险种类型的应追回基金,上述公式测算时分别选取相应险种的基金支付额度。

2.对于不能区分基金险种的应追回基金,上述公式测算时选择各险种基金支付的合计额度。

 
 


 

 

 

 

 

 

 

 

 

 


第四章  监督管理

第十五条==各级医疗保障部门应切实承担起违法违规套取骗取医保基金的追回责任,将定点医药机构退回基金情况纳入医保基金监管、医保诚信体系、定点医药机构考核的重要内容;对无故、恶意拖延,未能及时、足额退回基金的,医疗保障经办机构应通过暂停或终止拨付基金等方式予以处理。

第十六条==各级财政部门应指导配合开展医疗保障监管查处基金的追回工作,协同做好被追回基金涉及财政专户的收支管理及财务核算等工作。

第十七条==各级医疗保障部门应主动接受人大法制监督、审计监督、政协民主监督及社会监督。

 

第五章  附则

第十八条==对已预拨医保基金、但经查处应解除或终止定点医药机构协议的情形,医疗保障经办机构应在20日内对解除或终止协议前应支付的基金进行清算:(1)对清算后预拨不足的,医疗保障经办机构应予以拨付到位;(2)对清算后超额预付的基金按本办法规定予以追回。医药机构逾期不予退款或不足额退款的,医疗保障经办机构应通过协商、行政、司法等有效方式督促其按时足额退款;其中对通过司法途径解决的,应在有效诉讼期内依法提起诉讼,并提请人民法院支持优先清偿应追回的医保基金。

第十九条==对经查处认定参保人应追回的基金,参照本办法追回。

第二十条==定点医药机构自查自纠等内部监督发现并主动申请退回的基金,由接收申请医疗保障经办机构参照本办法办理。

第二十一条==各地应依据本办法,结合本地实际制定实施细则,上级另有规定的从其规定。

第二十二条==本办法由省医疗保障局会同省财政厅负责解释。

第二十三条==


本办法从印发之日起施行。

各市医疗保障局、财政局,省属医疗机构:

为规范我省医疗保障监管查处应追回基金的认定、缴拨、核算、监管等方面的流程管理,有效解决医疗保障监管“最后一公里”问题,省医疗保障局、省财政厅联合制定了《安徽省医疗保障监管查处基金追回流程管理暂行办法》。现印发给你们,请遵照执行。

执行中如发现问题,请及时反馈给我们。

 

 

安徽省医疗保障局===========安徽省财政厅

2020429

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

安徽省医疗保障监管查处基金

追回流程管理暂行办法

 

第一章  总则

第一条==为规范我省医疗保障监管查处应追回基金的认定、缴拨、核算、监管等方面的流程管理,有效解决医疗保障监管“最后一公里”问题,维护医疗保障基金安全完整,形成“零容忍”打击欺诈骗保行为威慑效应和“常态化”医疗保障监管机制,依据《安徽省基本医疗保险监督管理办法》(省政府第284号令)、《社会保险基金财务制度》(财社〔2017144号)、《安徽省基本医疗保险定点医药机构服务协议范本(试行)》(皖医保发〔20199号)等规定,结合我省实际,制定本暂行办法。

第二条==本办法所称基金,指城镇职工基本医疗保险(含生育保险)、城乡居民基本医疗保险等基本医疗保险基金(以下统筹为“医保基金”)。

大病保险、城乡医疗救助、长期护理保险以及其他医疗保障基金的追回流程管理参照本办法执行。

第三条==本办法所称应追回基金,指医疗保障行政部门及其经办机构、执法监管机构(以下统称为“医疗保障部门”)在实施医疗保障监管行为中发现定点医药机构存在违法违规骗取套取医保基金情形,依据法律法规、定点医药机构协议约定等规定,并经依法依规查处认定应予以追回的基金。

巡视巡察、审计监督、财政监督及其他方面的外部监督依法依规认定应追回基金、或发现问题线索并移交由医疗保障部门查实处理的应追回基金,参照本办法规定追回。

第四条==本办法所称定点医药机构,指自愿与医疗保障经办机构签订医疗保障定点协议的医疗机构和零售药店。

第五条==本办法适用的追回,特指对医药机构医疗行为已经发生且完成医保结算的医保基金的追回。

行政执法机关作出的行政处罚资金,应依据有关规定上缴财政国库,按照“收支两条线”进行管理。

第六条==被追回医保基金的管理应遵循如下原则:一是依法依规、流程规范;二是足额完整、专款专用;三是应追必追、及时归集。

 

第二章  基金追回的认定

第七条==医疗保障部门实施监管查处的行为包括:

(一)日常监管检查;

(二)飞行检查、专项监管检查;

(三)委托第三方开展的监管检查;

(四)根据群众举报及有关方面移交违法违规线索,组织开展的监管查实查处行为;

(五)其他监督检查行为。

积极推动建立健全医疗保障部门上述监管行为的查处结果互认机制。

第八条==医疗保障经办机构应根据医疗保障行政部门的监管检查情况反馈(移交)情况,或依据日常稽核检查结果,依法依规作出书面处理决定,并依据处理决定对应追回的医保基金,出具《医疗保障监管查处基金追回通知单》(以下简称《通知单》)。

第九条==按照“应追必追、及时足额、完整归集”的要求,《通知单》原则上应明确细分基金的险种、追回额度、退缴时限、基金归属统筹地区、基金退缴接收账户(账户名称、账号、开户行)、联系人及联系方式等信息。

对于应追回但无法明确细分的基金,应明确追回额度、划拨时限、基金退缴接收账户、联系人及联系方式等信息。

第十条==追回基金的《通知单》,由医疗保障经办机构制发,主送至被监管查处的定点医药机构,同时抄送至同级医疗保障部门(基金监管、异地就医等机构)、财政部门等有关方面。

 

第三章  基金退缴及使用

第十一条==定点医药机构接到《通知单》后,应按时足额将应追回的医保基金退缴至指定的经办机构基金支出户,并在缴款后2个工作日内将缴款凭证复印件以适当方式告知《通知单》制发和账户管理机构。

对于本办法第九条规定的应追回但无法明确细化的基金,按如下方式进行退缴:

(一)属于省级医疗保障部门(含上级监管检查移交的,下同)监管查处的省属医疗机构应追回的基金,统一追缴至省异地就医周转金支出户,再按本办法第十四条规定细分划拨至市级统筹地区经办机构基金支出户。

(二)属于各市医疗保障部门监管查处应追回的基金,由各市医疗保障部门参照前款规定商同级财政部门研究决定。

第十二条==被追回的基金,定点医药机构记“冲销收入”相关科目;经办机构接收基金支出户记“冲销基金支出”相关科目核算。被追回基金追缴至经办机构基金支出户后,经办机构按财务制度规定与当地财政部门通过实时退款或年度结算等方式清缴至同级财政专户。

第十三条==被追回的基金,原则上按缴入账户的入账年度统一归集进入统筹地区医保统筹基金,按照医保统筹基金规定用于待遇支出,专账管理、专款专用,不得用于弥补医疗保障部门工作经费开支或挤占挪用于其他方面支出。

第十四条==对于本办法第十一条规定的应追回但无法明确细化、打包退缴至省异地就医周转金支出户的基金,在缴入账户后20个工作日内,由省医疗保障局(基金监管处会同省异地就医中心),根据各统筹地区上年度支付至被检查定点医药机构的基金总额的一定比例折算,提出被追回基金的细化分解意见,通过省异地就医周转金支出户退拨至市级统筹地区经办机构基金支出户,并书面告知省财政厅(社会保障处)和市级统筹地区经办机构。

例如:某省属医院认定应追回基金100万元,17个市级统筹地区2018年支付至该院的基金总额20000万元(省直890万元、合肥市1200万元、亳州市960万元……黄山市700万元)

则,应退款至亳州市的基金数额

=应追回基金数100万元*(亳州市上年支付基金数960/17个统

筹地区上年基金支付总额20000万)

=4.8万元

注:1.对于能区分为职工或居民医保险种类型的应追回基金,上述公式测算时分别选取相应险种的基金支付额度。

2.对于不能区分基金险种的应追回基金,上述公式测算时选择各险种基金支付的合计额度。

 

 


 

 

 

 

 

 

 

 

 

 


第四章  监督管理

第十五条==各级医疗保障部门应切实承担起违法违规套取骗取医保基金的追回责任,将定点医药机构退回基金情况纳入医保基金监管、医保诚信体系、定点医药机构考核的重要内容;对无故、恶意拖延,未能及时、足额退回基金的,医疗保障经办机构应通过暂停或终止拨付基金等方式予以处理。

第十六条==各级财政部门应指导配合开展医疗保障监管查处基金的追回工作,协同做好被追回基金涉及财政专户的收支管理及财务核算等工作。

第十七条==各级医疗保障部门应主动接受人大法制监督、审计监督、政协民主监督及社会监督。

 

第五章  附则

第十八条==对已预拨医保基金、但经查处应解除或终止定点医药机构协议的情形,医疗保障经办机构应在20日内对解除或终止协议前应支付的基金进行清算:(1)对清算后预拨不足的,医疗保障经办机构应予以拨付到位;(2)对清算后超额预付的基金按本办法规定予以追回。医药机构逾期不予退款或不足额退款的,医疗保障经办机构应通过协商、行政、司法等有效方式督促其按时足额退款;其中对通过司法途径解决的,应在有效诉讼期内依法提起诉讼,并提请人民法院支持优先清偿应追回的医保基金。

第十九条==对经查处认定参保人应追回的基金,参照本办法追回。

第二十条==定点医药机构自查自纠等内部监督发现并主动申请退回的基金,由接收申请医疗保障经办机构参照本办法办理。

第二十一条==各地应依据本办法,结合本地实际制定实施细则,上级另有规定的从其规定。

第二十二条==本办法由省医疗保障局会同省财政厅负责解释。

第二十三条==本办法从印发之日起施行。