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池州市医疗保障基金检查项目指南(试行)
浏览次数: 信息来源:池州市医疗保障局 发布时间:2020-05-25 17:04
序号 违规行为 基本概念      
1 重复收费 重复收取某一项目费用 I、II、III级护理费、特级护理、新生儿护理等项目之间重复计算收费 按照《池州市医疗服务价格目录(2019年版)》规定,I、II、III级护理费、特级护理、新生儿护理等项目之间不得重复计算收费;收取特级护理不得再收取口腔护理、压疮预防和护理、管路护理等专项护理费用。不足半日的,减半收取。
收取特级护理费的重复收取口腔护理、压疮预防和护理、管路护理等专项护理费用。不足半日的未减半收取。
产科新生儿收取住院诊察费。 按照《池州市医疗服务价格目录(2019年版)》规定,产科新生儿不得收取住院诊察费。
同时收取“住院诊察费”和“住院中医辨证论治” 只能收取其中一项
收取护理费用同时收取术前备皮费 按照《池州市医疗服务价格目录(2019年版)》规定,所有等级护理中含术前备皮。
“气管切开护理”同时收取“吸痰护理”费用 按照《池州市医疗服务价格目录(2019年版)》规定,“气管切开护理”含人工气道内药物滴入,随时清理呼吸道分泌物,更换敷料。
收取“精神病人护理”时,同时收取精神科监护费 按照《池州市医疗服务价格目录(2019年版)》规定,精神科监护指对急性、冲动、自杀、伤人、毁物的病人及有外走、妄想、幻觉和木僵的病人实施监护。并不是所有精神病人都收取的护理费。
收取精神科监护不应再收取抗精神病药物治疗监测 按照《池州市医疗服务价格目录(2019年版)》规定,精神监护项目内涵为指对急性、冲动、自杀、伤人、毁物的病人及有外走、妄想、幻觉和木僵的病人实施监护。监护并记录的内容包括:生命体征,意识状态,精神状况,认知,情感,意向行为,对治疗合作度,安全,进食,排泄,一般生活自理,药物不良反应及躯体合并症等
1 重复收费 重复收取某一项目费用 静脉输液收取除外内容以外的“一次性注射器”等费用 按照《池州市医疗服务价格目录(2019年版)》规定,留置针,专用输液器(一次性避光输液器,一次性精密过滤输液器,一次性使用自动止液输液器),根据需要可以单独收费。
收取“重症监护”时,同时收取等级护理费 按照《池州市医疗服务价格目录(2019年版)》规定,收取重症监护不得再收取分级护理费用。
快速石蜡切片检查与诊断收取蜡块费用 应按例收费,蜡块不得加收
收取“支气管舒张试验”费用,同时收取“肺通气功能检查”费用 按照《池州市医疗服务价格目录(2019年版)》规定,“支气管舒张试验”含通气功能测定2次
对做冠状动脉造影术、做经皮冠状动脉内支架置入术等血管介入患者,收取“局部浸润麻醉”费用 按照《池州市医疗服务价格目录(2019年版)》规定,介入诊疗项目含局部麻醉价格
收取“上消化道造影”费用,同时收取“食管造影”费用 按照《池州市医疗服务价格目录(2019年版)》规定,“上消化道造影”包含食管、胃、十二指肠造影
收取“血液灌流”费用,同时收取“血液透析”费用 按照《池州市医疗服务价格目录(2019年版)》规定,“血液灌流”含透析、透析液
收取“一次性使用一体式吸氧管”费用,同时收取“吸氧过滤器(氧气湿化连接器)”费用 “一次性使用一体式吸氧管”本身具有氧气湿化功能,不应另收取“吸氧过滤器(氧气湿化连接器)”
普通电针治疗,另外收取普通针刺、特殊手
法针刺费。
按照《池州市医疗服务价格目录(2019年版)》规定,收取“普通电针治疗”费后不再收取“普通针刺” 、“特殊穴位针刺”、“特殊手法针刺” 费。
进行经血管介入手术的过程中收取非血管介入临床操作数字减影(DSA)引导项目 进行经血管介入手术的过程中不应收取非血管介入临床操作数字减影(DSA)引导项目
收取“全胃肠外营养深静脉输注”同时收取“静脉输液” 收取“全胃肠外营养深静脉输注”费用的同时不能收取“静脉输液”
收取“输液泵辅助全胃肠外营养深静脉输注”同时收取“静脉输液” 收取“输液泵辅助全胃肠外营养深静脉输注”费用的同时不能收取“静脉输液”
收取“外周静脉营养输注”同时收取“静脉输液” 收取“外周静脉营养输注”费用的同时不能再收取“静脉输液”
1 重复收费 重复收取某一项目费用 X线计算机体层(CT)扫描收取注射器、胶片等耗材费用 按照《关于优化调整医学影像服务价格有关问题的通知》(宜医保办〔2019〕72号)规定,X线计算机体层(CT)扫描含胶片、护理操作、扫描、冲洗、数据存储介质、增强扫描用注射器等耗材。
磁共振扫描时,同时收取胶片费用 按照《关于优化调整医学影像服务价格有关问题的通知》(宜医保办〔2019〕72号)规定,磁共振含含胶片、扫描、冲洗、数据存储、护理操作。
浅表器官彩色多普勒超声检查时,将甲状腺、颈部淋巴结、乳腺、乳腺引流区淋巴结分解收费 按照《池州市医疗服务价格目录(2019年版)》规定,计价部位分为:1.双眼及附属器;2.双涎腺及颈部淋巴结;3.甲状腺及颈部淋巴结;4.乳腺及其引流区淋巴结;5.上肢或下肢软组织;6.阴囊、双侧睾丸、附睾;7.颅腔;8.体表包块;9.关节;10.其他;11.同时检查两个部位以上的,第二个部位起减半收费。
B超、彩色多普勒超声检查按脏器分解、超标准收费 按照《池州市医疗服务价格目录(2019年版)》规定,B超、彩色多普勒超声检查按部位收费,1、胸部(肺、胸腔、纵隔)、腹部(含肝、胆、胰、脾、双肾)、胃肠道、泌尿系(含双肾、输尿管、膀胱、前列腺)、妇科(含子宫、附件、膀胱及周围组织)、产科(含胎儿及宫腔,双胎及以上均按单胎收取费用)、男性生殖系统(含睾丸、附睾、输精管、精索、前列腺),同时检查两个部位以上的,第二个部位起减半收费。
X 线计算机体层(CT)平扫,相同扫描参数做两个部位以上的,第二个部位起减半收费。 按照《关于优化调整医学影像服务价格有关问题的通知》宜医保办〔2019〕72号规定,X 线计算机体层(CT)平扫,相同扫描参数做两个部位以上的,第二个部位起减半收费。
X 线计算机体层(CT)增强扫描超标准收费。 按照《关于优化调整医学影像服务价格有关问题的通知》宜医保办〔2019〕72号规定,X 线计算机体层(CT)增强扫描计价说明:1.相同扫描参数做两个部位以上的,第二个部位起减半收费;2.平扫后马上做增强扫描的,按增强扫描 50%收;3.多期增强扫描第二期起减半收费。
“运动疗法”分解为“全身肌力训练”“各关节活动度训练”“徒手体操”“器械训练”“步态平衡功能训练”“呼吸训练”中的一项或几项收费 按照《池州市医疗服务价格目录(2019年版)》规定,“运动疗法”包括全身肌力训练、各关节活动度训练、徒手体操、器械训练、步态平衡功能训练、呼吸训练
1 重复收费 重复收取某一项目费用 在临床化学检查(编码:2503)收费时,同时加收“各类特殊采血管”费用 按照《池州市医疗服务价格目录(2019年版)》规定,临床化学检查项目包含“各类特殊采血管”
收取“尿常规检查”费用,同收取“尿PH值(尿酸碱度测定)”费用 按照《池州市医疗服务价格目录(2019年版)》规定,尿常规指手工操作;含外观、酸碱度、蛋白定性、镜检
收取“全身麻醉”费用,同时收取“气管插管术”费用 按照《池州市医疗服务价格目录(2019年版)》规定,“全身麻醉”含气管插管;吸入、静脉或吸静复合以及靶控输注分别参照执行。
收取“心电监测”费用,同时收“无创血压监测”费用 按照《池州市医疗服务价格目录(2019年版)》规定,“心电监测”含心电、无创血压、脉搏、呼吸、体温监测。
收取“经输尿管镜碎石取石术”还另外收取“输尿管镜检查” 按照《池州市医疗服务价格目录(2019年版)》计价说明规定已包含输尿管硬镜使用费,不可再收取加收费用
另外收取手术中所需的常规器械和低值医用消耗品 按照《池州市医疗服务价格目录(2019年版)》规定,手术中所需的常规器械和低值医用消耗品,(如一次性无菌巾、口帽、手套、注射器、消毒药品、冲洗盐水、一般缝线、敷料等)在定价时已列入手术成本因素中考虑,均不另行计价。
两种及以上不同疾病的手术或同一手术时间进行两个切口的两种不同疾病手术或同一开放性手术项目中有两个以上切口的手术均按全价收费 按照《池州市医疗服务价格目录(2019年版)》规定,经同一切口进行的两种及以上不同疾病的手术,主要手术按全价收,第二及以后手术按规定价格的 50%收取;除项目说明中另有规定外,同一手术时间进行两个切口的两种不同疾病手术,其中第二个切口按规定价格的 70%收取;同一开放性手术项目中有两个以上切口的手术,加收 20%;双侧器官同时实行的手术,且计价单位为“单侧”的,在相应单侧手术价格基础上加收 50%(在说明中已注明的,仍按原规定执行)。
收取“乳突改良根治术”费用,同时收取“经耳内镜鼓室探查术”费用 按照《池州市医疗服务价格目录(2019年版)》规定,“乳突改良根治术”含“鼓室探查术”
收取“根尖切除术”费用,同时收取“根尖搔刮术” 按照《池州市医疗服务价格目录(2019年版)》规定,“根尖切除术”含根尖搔刮、根尖切除、倒根充、根尖倒预备。
“椎间盘微创消融术”重复收取其他手术和CT引导费 按照《池州市医疗服务价格目录(2019年版)》规定,椎间盘微创消融术包括椎间盘摘除、减压术、穿刺术、穿刺包;包括CT引导费;
1 重复收费 重复收取某一项目费用 光学相干断层成相(OCT)检查中收取“彩色一次成像(波拉)照片”费用 彩色一次成像(波拉)照片为其他心脏超声诊疗技术收费项目
“甲状腺癌根治术”,收取“甲状腺癌根治术”费用,同时收取“喉返神经探查术”费用
行“肩袖破裂修补术”同时收取“肩外展功能重建术”费用
收取“麻醉中监测”费用,同时收取“气道阻力测定”“持续呼吸功能检测”费用
静脉输液使用留置针,收取“静脉输液”“留置针”费用,同时收取“静脉置管护理”或按照“静脉穿刺置管术”收费
收取骨穿包费用,同时收取“活检针”费用
各县(市)可根据实际情况完善添加内容......
2 超标准收费 超过规定的价格标准、数量标准进行收费,且超出部分纳入医保结算 医用耗材违规加价收费
二级医院按三级医院标准收费
磁共振场强不足0.5T全额收取费用 按照《池州市医疗服务价格目录(2019年版)》规定,计价场强:以场强1T为基价,经原价格、卫生主管部门核实,不足1T的按65%收费,超过1T的加收20%,大于等于3T加收40%。
CT不足16排及以上,按照16排收费 按照《池州市医疗服务价格目录(2019年版)》规定,大于等于16排加收15%。
收取高于实际标准的换药费、清创缝合费 按照《池州市医疗服务价格目录(2019年版)》规定,换药费收取标准根据伤口感染情况,大小等因素确定。
“氧气吸入”收费时间超24小时/日 收费项目就算时间总量超出实际住院天数,且均纳入医保结算
“血氧饱和度监测”收费时间超24小时/日
“心电监测”收费时间超24小时/日
上传医保系统床位费、护理费、住院诊察费等数量大于患者实际住院天数
各县(市)可根据实际情况完善添加内容......
3 串换收费 不执行原药品、诊疗项目、医用耗材、器械或医疗服务设施的支付名称及价格标准,或无收费标准的项目,但将其串换为医保目录内名称和价格标准结算 一级、二级、三级护理,特级护理,重症监护串换收费或全住院过程均为一级护理或特级护理 “护理分级制度”规定对患者及时动态调整护理级别
将低价检验方法串换为高价检验方法
“便携式软体氧舱(微压氧)治疗”串换为“单人舱治疗” 将低价医保项目串换为高价医保项目进行报销
“特定电磁波治疗仪治疗”串换为“护架烤灯”
“光子治疗”串换为“激光疗法”
“低频(低周波)治疗”串换为“中频脉冲电治疗”
将肛周肿物切除术串换为“腰骶部潜毛窦切除术”
“微波治疗”(20元/部位)串换为“深部热疗”(80元/部位)
“四肢多普勒血流图”串换为“四肢血管彩色多普勒超声”
“椎管内麻醉加收”串换为“全身麻醉增加小时加收”项
“氧气吸入”串换为“氧气吸入(加压给氧)”
“中药熏洗(局部)”串换为“中药熏洗(半身)”“中药熏洗治疗(全身)”                                                               
“中药熏洗”串换为“中药熏药”
“普通针刺”串换为“灸法”或“针刺运动疗法”
“儿科的血清维生素测定”串换为“血清药物浓度测定高效液相色谱法”
“体外电场热疗机”串换为“深部热疗” 非医保项目串换为医保项目,且“深部热疗”为肿瘤患者收费项目
“内热式针灸治疗仪”串换为“深部热疗”
“中药定向熏药治疗”串换为“中药熏药治疗” 非医保项目串换为医保项目
3 串换收费 不执行原药品、诊疗项目、医用耗材、器械或医疗服务设施的支付名称及价格标准,或无收费标准的项目,但将其串换为医保目录内名称和价格标准结算 "经内镜黏膜剥除术(ESD)"串换为胃肠局部肿瘤切除术、经内镜加收费、纤维胃十二指肠镜检查、纤维胃十二指肠检查(电子) 非医保项目串换为医保项目
“中医定向透药疗法”串换为“穴位贴敷治疗”
“经皮选择性静脉置管术”串换为“经外周静脉置入中心静脉导管术” “经外周静脉置入中心静脉导管术”支付分类为1,“经皮选择性静脉置管术”支付分类为3
将计算机X线摄影(CR)、数字化摄影(DR)计算机类项目中耗材“胶片”串换为“14X17(使用感绿片加滤线器)” 按照《池州市医疗服务价格目录(2019年版)》规定,计算机X线摄影(CR)、数字化摄影(DR)含胶片、图象增强、数据采集、存贮、图象显示
将数字化摄影(DR)类项目中耗材“胶片”串换为诊疗项目“14X17(使用感绿片加滤线器)”进行收费 按照《池州市医疗服务价格目录(2019年版)》规定,“X线摄影”含曝光、冲洗、诊断和胶片等
病理、内窥镜、核医学图文报告中“超声计算机图文报告”串换为“彩色打印照片” 按照《池州市医疗服务价格目录(2019年版)》规定,病理、内窥镜、核医学图文报告均在对应检查项目的内涵中,不能单独收费。
连接呼吸机的呼吸回路螺纹管串换为吸氧过滤器收费 连接呼吸机的呼吸回路螺纹管为不可另行收费的一次性材料
血管造影时外接造影管或导引导管的外接部件串换为测压套件收费 血管造影时外接造影管或导引导管的外接部件为不可另行收费的一次性材料
非肿瘤患者收取“深部热疗”费用 “深部热疗”为肿瘤患者收费项目
在膝关节手术使用“一次性等离子刀头” “ 一次性等离子刀头 ”本应为椎间盘微创消融术所用材料
一次性使用三通阀串换为一次性输液器
一次性氧气雾化面罩串换为吸氧过滤器(氧气湿化连接器)
“一次性使用精密过滤输液器(单头)”串换为“一次性使用精密过滤输液器(双头)”
各市可根据实际情况完善添加内容......
4 不实收费 纳入医保结算的收费项目与实际内容(或相关操作不符),无设备、无相关部门批复开展或虚记诊疗服务,实际诊疗记录与上传医保数据不符 “心电监测”同时加收“持续呼吸功能监测” 按照《池州市医疗服务价格目录(2019年版)》规定,“持续呼吸功能监测”为使用呼吸机收费项目
CT实际使用量与上传医保数据严重不符 检查设备记录工作量与上传医保系统数据严重不符
电子阴道镜实际检查数量少于上传医保数据
B超系统记录使用量与上传医保数据严重不符
无主诊疗项目费用,但存在诊疗项目加收费用 无实际诊疗收取相应诊疗费用,虚记诊疗项目
与病情不相符收取“会阴擦洗”费用
“中心吸氧、低流量吸氧”收取“高频吸氧”
血液透析治疗患者,在收取中心静脉置管术的同时,虚增收费项目“经皮静脉内支架置入术增加血管加收”
非中医科、康复科住院患者收取中医、康复治疗费用,且中医科、康复科无任何治疗记录
未进行康复收取“日常生活能力评定”费用
未进行康复收取“康复评定”费用
非康复、无疼痛患者收取“疼痛综合评定”
无紫外线治疗仪器,但收取“紫外线治疗”费用
未使用呼吸机收取“持续呼吸功能监测”费用
无“重症监护”服务设施,收取“重症监护”费用
无微波电子针灸仪,收取“微波针治疗”费用
未做幽门螺杆菌培养,在“呼气试验(碳14)”检验项目中收取“碳14呼气试验”“幽门螺杆菌培养及鉴定”
未使用中心静脉导管或PICC,收取“经外周静脉置入中心静脉导管术”和“静脉置管护理
未设置精神病住院病区,收取“精神病护理”费
进行“人工关节置换手术”时,收取“关节腔灌注治疗”或“持续关节腔冲洗”费用 “人工关节置换手术”中对关节的冲洗非“关节腔灌注治疗”或“持续关节腔冲洗”操作,不应收取以上两项费用
4 不实收费 纳入医保结算的收费项目与实际内容(或相关操作不符),无设备、无相关部门批复开展或虚记诊疗服务,实际诊疗记录与上传医保数据不符 因单纯椎间盘突出或膨出,行“椎间盘微创消融术”,同时收取“椎管扩大减压术”“椎管扩大成形术”“椎间盘突出摘除术”“经皮椎间盘吸引术”“后路椎间盘镜椎间盘髓核摘除术”等费用 未做相应手术,不实收费
“大隐静脉高位结扎+剥脱术”同时收取静脉介入治疗项目“经皮静脉内激光成形术”
“中药涂擦治疗(大于全身体表面积10%加收)”、“中药塌渍治疗(大于全身体表面积10%加收)”项目,不足体表面积10%仍按加收项收费
“雷火灸”治疗使用“雷火灸贴”实际操作与收费不符 雷火灸治疗项目内涵:选用特制的雷火灸条,将一端点燃,用棉布包裹其烧着的一端,立即紧按于应灸穴位,进行灸熨,灸条冷后再燃再熨,反复灸熨5-10次为度。
收取“人工关节置换术”费用,同时收取“膝关节清理术”费用 “人工关节置换术”中对关节的清理非“膝关节清理术”操作,不应收取“膝关节清理术”费用
收取“心电监测”费用,在无血氧监测医嘱下,同时加收“指脉氧监测”或“血氧饱和度监测” “心电监测”只包含血压和心电图监测
将住院前检查项目纳入住院费用进行结算 将非急诊急救不符合相关规定的费用纳入住院费用
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5 虚假结算 伪造、变造医疗文书、财务票据凭证或结算数据等行为 住院患者只有检查无治疗
检验试剂进销存数量与实际检验人次严重不符 涉嫌虚构检查、治疗、住院,伪造医疗文书
多名患者心电图、超声、CT的诊断报告、图像一致
经回访患者,其诊疗经过与住院病历医嘱严重不符
同一患者,彩超报告单上系统截图时间与报告检查日期不一致
两位或者多位患者病历诊断、首程、入院记录、医嘱、检查完全相同
同一患者医嘱单、收费单、报告单“三单”不符
本院职工无入院指征,一年内多次住院,且职工考勤为正常上班
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6 违规支付 违反国家药品目录限定支付范围 奥美拉唑注射液、注射用兰索拉唑、泮托拉唑注射液 限有说明书标明的疾病诊断且有禁食医嘱或吞咽困难的患者
长春西汀注射液 限缺血性脑卒中,使用不超过14天
灯盏花素注射液、注射用灯盏花素 限二级及以上医疗机构并有明确的缺血性心脑血管疾病急性发作证据的患者
银杏叶提取物注射液 限二级以上并有明确的缺血性心脑血管疾病急性期
银杏达莫注射液 限有明确的缺血性心脑血管疾病急性患者
丹红注射液 限二级以上医疗机构并有明确缺血性心脑血管疾病急性发作证据的重症患者
参芎葡萄糖注射液 限二级以上医疗机构并有急救抢救临床证据的患者
红花注射液 限二级及以上医疗机构并有急救抢救临床证据的患者
还原型谷胱甘肽 限药物性肝损伤或肝衰竭
溴己新粉针 限无法使用溴己新口服制剂的排痰困难患者
肠内营养混悬液 限有营养风险和不能进食的重症患者
脂溶性维生素 限与脂肪乳、氨基酸等肠外营养药物配合使用时支付,单独使用不支付
酮咯酸氨丁三醇注射剂 限手术后疼痛或严重急性疼痛的短期治疗
复合辅酶 限急救、抢救
头孢硫脒粉针 限有明确药敏试验证据的患者
磺达肝葵钠注射液 限下肢关节置换手术患者
其他《安徽省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录(2019 年版)》有限制使用范围的药品超范围使用的情况
超疾病康复期进行康复治疗,并将治疗费用纳入医保报销
“运动疗法”与偏瘫肢体综合训练”“脑瘫肢体综合训练”“截瘫肢体综合训练”同时使用,将其中两种、三种或全部费用纳入医保报销 按照《国家基本医疗保障医疗康复项目》规定,“运动疗法”与“偏瘫肢体综合训练”“脑瘫肢体综合训练”“截瘫肢体综合训练”同时使用只能支付其中1项
各市可根据实际情况完善添加内容......
7 人证不符 刷卡结算数据所对照的待遇享受人非持卡人 医院登记住院患者与现场核查实际住院患者不符 患者住院时,院方未认真核验病人社会保障卡,造成冒名住院行为发生
男性患者收取“外阴脓肿切开引流术”“羊膜腔穿刺术”“彩色多普勒常规单检查(妇科)”“羊膜穿刺术”费用 男性患者开取限女性诊疗的项目、用药等
各市可根据实际情况完善添加内容......
8 无指征用药、检查、化验 无疾病指征的情况下用药,向患者提供了不必要的检查、化验等服务 无外伤性脑损伤,应用奥拉西坦 奥拉西坦用于脑损伤及引起的神经功能缺失、记忆与智能障碍等症的治疗
无细菌感染,应用头孢曲松钠、头孢哌酮舒巴坦钠等抗生素 头孢曲松钠、头孢哌酮舒巴坦钠用于对本品敏感的致病菌引起的感染
冠心病患者使用“肌氨肽苷” 肌氨肽苷用于脑功能紊乱;脑卒中、脑供血不足所致脑功能减退;周围神经疾病
I类切口联合应用抗生素 无明确感染类型、无药敏实验证据的情况下,使用多种抗生素药物
头孢曲松钠、头孢哌酮舒巴坦钠用于对本品敏感的致病菌引起的感染,无细菌感染或无药敏试验证据,应用头孢曲松钠、头孢哌酮舒巴坦钠等抗生素。
入院查全套彩超包括颈部血管及四肢血管 无指征过度检查
将“乙肝五项”、“B型钠尿肽(BNP)”、“C—反应蛋白测定(CRP)”、“降钙素原测定”“CT”、“骨密度检测”、“肿瘤相关抗原测定”等检查做为入院常规检查
各市可根据实际情况完善添加内容......
9 无指征治疗 与疾病无关,或无治疗依据反复多次治疗 对无深静脉血栓风险患者普遍收取“气压治疗”费用 “气压治疗”是预防静脉血栓形成的治疗项目
10 无指征住院 1.病情轻不需要住院接受治疗;2.住院期间是以检查为主,没有治疗或治疗很少的。 病情明显轻微不需住院治疗,慢性疾病病情平稳无住院治疗指征收治住院,体检式住院;医疗总费用中检查、化验费占80%以上,治疗与药品费用占比偏低
11 挂床住院 在病区检查过程中发现病人不在床且无正当理由的,并根据病历及医嘱记录,检查当天也没有在院做检查、治疗等 虚构诊疗文书或病人长期不在床,但发生医疗费用并纳入医保结算
12 分解住院 非病情需要,两次住院间隔等于或者小于两周的 患者第一次办理出院时间与第二次办理入院时间间隔仅几分钟或几小时,两次住院为同一科室同一病种,且非急诊病种入院 较短时间内同一病人在同一科室因同一种疾病再次入院(排除急诊)
13 无凭证住院 检查时发现参保人员入院 48 小时后,未按规定持有效证件立户并未实时上传医疗费用数据且无任何理由的
14 叠床住院 检查时发现参保人员在 HIS 系统床位号与该参保人员实际所住的床位号不相符(包括床头卡不符、多个人共用一张床位的叠床行为等)
15 违反出院管理规定 出院带药和检查项目违反规定 参保人员出院时开具与疾病治疗无关的药品或带针剂出院
出院带药量不符合规定:急性病超过7天量,慢性病超过30天量,品种数量超过4种
带检查和治疗项目出院
16 违反《病历书写基本规范》、《处方管理办法》等规定 医嘱、病程记录与治疗单、检查报告单不相符 有检查治疗收费项目无对应医嘱、报告单
检查治疗收费项目数量与医嘱、治疗单记录不一致
病程记录中患者基本信息记录有误,病程记录、手术记录、医嘱单等病历内容缺失
17 高套病种(病组)诊断骗取基金;恶意规避单病种疾病入院 实施按病种付费(分值、分组)的医院,将费用较低的急性单纯性阑尾炎高套为费用高的急性坏疽性阑尾炎骗取医保基金;实施按病种付费(分值、分组)的医院,把符合的入组条件的病例改为其他非按病种诊断或加上并发症诊断,以达到规避入组的目的
18 分解费用 无特殊情况,住院期间不能发生门诊费用 在执行单病种收费政策的过程中,将定额范围内的医药费用或材料转至门诊收费
19 数据失真 没有按照协议要求及时准确上传数据 项目匹配不准确
没有按照要求正确上传病种分值编码
参保人员发生的医疗服务和费用数据没有实时传输至甲方信息系统
20 违规支付 将不属于基本医疗保险基金支付范围达到费用纳入支付 将应当由工伤保险、生育保险基金支付的费用纳入基本医疗保险基金支付
依法应当由第三人负担的医疗费用,上传医保系统进行报销
医患之间发生医疗纠纷的医疗费用,上传医保系统进行报销
21 诱导住院 未经批准减免医保费用、虚假宣传等方式吸引病人 减免伙食费、空调费及其他个人自付费用等,吸引未达到住院指征的病人入院等
以回扣方式,通过中间人介绍诱导参保人住院或检查
“特需病房”“VIP病房”未启用,仍做标识,并大肆宣传 涉嫌虚假宣传
通过开展义诊、送医送药等虚假活动宣传,诱导无指征参保人员住院
22 私自联网 未经批准接入或转接医保结算网络 取得定点协议资格的医疗机构,私自将医保网络转接给未取得资格的医疗机构
直接为未签订医保协议的医疗机构提供结算服务
23 资质不符 违反卫健、市场监督等部门相关法规,且违规费用纳入医保结算 未按医疗机构许可证批准的科目设置科室,如未取得许可设置中医康复病区并收治病人 超诊疗科目开展诊疗服务并纳入医保结算
无执业医师证或者康复师证,从事中医针灸、理疗及康复项目 无资质开展诊疗服务并医保结算
康复师资格人员不具备中医执业医师资格从事属于中医针灸类项目的电针治疗
西医未接受过中医培训,开具中成药
未取得精神卫生专业执业许可开展“精神科A类、B类、C类量表检测”“脑反射治疗”“智能电针治疗” 无精神卫生资质,开展精神专科治疗且费用纳入医保结算等
医疗机构无精卫专科及康复医师开展“日常生活能力评定”
未取得许可开展血液透析业务、冠脉造影及介入支架治疗等 按相关规定,开展限制类诊疗技术应事先获得审批许可,通过的在执业许可证副本上进行标注。
各县(区)可根据实际情况完善添加内容......
24 其他 药品与高值耗材医保结算量与实际进、销、存严重不符等
一次耗材重复使用并且重复收取费用
医用材料使用管理不规范,病历中植入类医用材料条形码未按规定粘贴,粘贴数量较收费数量少
药品、耗材进销存不符
同一家医药公司开具的随货同行单有重号现象 医药公司随货同行单造假
药品会计与财务会计留存的随货同行单不一致
现金管理、物资入库记账不规范
大额支出通过现金支付
非营利性医疗机构违规套取费用用于利益分配 相关政策规定,非营利性医疗机构不得向出资人、举办者分配或变相分配收益。
购买药品、器械支出无税务发票,其余日常消费白条入账
一次性耗材上传对照错误
各县(区)可根据实际情况完善添加内容......