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【政策解读】【省级】《欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励实施细则》政策解读
浏览次数: 信息来源:池州市医疗保障局 发布时间:2019-07-22 07:59

 

一、为什么要出台《欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励实施细则》?

解读:为切实保障医疗保障基金安全,鼓励社会各界举报欺诈骗取医疗保障基金行为,加大对欺诈骗保行为的打击力度,维护我市医疗保障基金的安全,根据《安徽省基本医疗保险监督管理暂行办法》(安徽省政府第284号令)、国家医疗保障局办公室财政部办公厅《欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法》(医保办发〔2018〕22 号)、省医疗保障局财政厅《欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励的实施办法》(皖医保发〔2019〕6号)的通知要求,制定《欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励实施细则》。

二、《欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励实施细则》所指医疗保障基金,包含哪些?

解读:本实施细则所称的医疗保障基金是指由医疗保障部门管理的职工基本医疗(生育)保险、城乡居民基本医疗保险、大病保险以及医疗救助等专项医保基金。

三、《欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励实施细则》所包含的举报内容有哪些?

解读:(一)涉及定点医疗机构及其工作人员的欺诈骗保行为

  1. 虚构医药服务,伪造医疗文书和票据,骗取医疗保障基金的;
  2. 为参保人员提供虚假发票的;
  3. 将应由个人负担的医疗费用记入医疗保障基金支付范围的;
  4. 为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇的;
  5. 为非定点医药机构提供刷卡记账服务的;
  6. 挂名住院的;
  7. 串换药品、耗材、物品、诊疗项目等骗取医疗保障基金支出的;
  8. 定点医疗机构及其工作人员的其他欺诈骗保行为。

(二)涉及定点零售药店及其工作人员的欺诈骗保行为

  1. 盗刷医疗保障身份凭证,为参保人员套取现金或购买营养保健品、化妆品、生活用品等非医疗物品的;
  2. 为参保人员串换药品、耗材、物品等骗取医疗保障基金支出的;
  3. 为非定点医药机构提供刷卡记账服务的;
  4. 为参保人员虚开发票、提供虚假发票的;
  5. 定点零售药店及其工作人员其他欺诈骗保行为。

(三)涉及参保人员的欺诈骗保行为

  1. 伪造假医疗服务票据,骗取医疗保障基金的;
  2. 将本人的医疗保障凭证转借他人就医或持他人医疗保障凭证冒名就医的;
  3. 非法使用医疗保障身份凭证,套取药品耗材等,倒买倒卖非法牟利的;
  4. 涉及参保人员的其他欺诈骗保行为。

(四)涉及医疗保障经办机构工作人员的欺诈骗保行为

1.为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇手续的;

  1. 违反规定支付医疗保障费用的;
  2. 涉及经办机构工作人员的其他欺诈骗保行为。

(五)其他欺诈骗取医疗保障基金行为

四、《欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励实施细则》所包含的举报途径有哪些?

解读:医疗保障部门向社会公开单位地址、邮政编码、举报电话。举报人可通过来访、信函、电话、传真、网络等多种形式向医疗保障部门举报。举报人可以实名举报,也可以匿名举报。

五、《欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励实施细则》举报受理、办理要求有哪些?

解读:举报人提供的欺诈骗保线索要明确涉嫌违法违规行为发生时间、地点及内容,明确举报对象及相关人。对符合受理范围的举报案件,医疗保障部门在接到举报后5个工作日内提出是否立案调查的意见。对不予受理的实名举报案件,自作出不予受理意见后5个工作日内告知举报人,并说明原因。对举报人提供的主要事实、证据事先已经被医疗保障行政部门掌握,自接到举报后5个工作日内告知举报人,并做好相关证明性材料保管备查工作。

对属于受理范围的举报案件,医疗保障部门自受理之日起30个工作日内办理完毕。情况复杂的,经单位负责人批准后,可以延长至2个月内办结。特别重大的,经单位集体研究后,可以适当延长,但原则上不超过6个月。

六、奖励的条件是什么?

解读:举报人举报事项同时符合下列条件的,给予奖励:

(一)举报线索真实,便于医疗保障部门查证;

(二)被举报事项已经造成医疗保障基金损失或因举报避免了医疗保障基金损失;

(三)举报人提供的主要事实、证据事先未被医疗保障行政部门掌握;

(四)举报人选择愿意领取举报奖励。

七、奖励的标准是什么?

解读:明确查实欺诈骗保金额1000元以上(含)1万元以下的,给予200元奖励;1万元以上(含)3万元以下的,给予300元奖励; 3万元以上(含)5万元以下的,给予500元奖励; 5万元以上(含)的,给予查实欺诈骗保金额1%的奖励,最高不超过10万元。

欺诈骗保行为不涉及货值金额或者罚没款金额,但举报内容属实的,可视情形给予100元的奖励。

八、奖励发放程序是什么?

解读:医疗保障部门在案件查结后,对于符合奖励条件的案件经集体讨论研究后做出奖励决定。

医疗保障部门应及时主动通知举报人领取奖励。举报人在收到领奖通知之日起60日内,持有效证件到医疗保障部门领取。举报人无法现场领取奖金的,可说明情况并提供本人身份证明、银行账号,由医疗保障部门通过银行汇至举报人指定的账户。逾期未领取的,视为放弃领奖权利。

两个或两个以上举报人对同一事实进行举报的,按照举报时间对最先举报人进行奖励。举报顺序以医疗保障部门受理举报的登记时间为准。联名举报的,按一个举报人奖励额度进行奖励,奖金由举报人协商分配。